Кровянистые выделения в постменопаузе

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.

Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20–30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

• органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;
• неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;
• ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;
• обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет.

Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически кровотечения могут проявляться:

• менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;
• меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
• метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;
• полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.

ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

• клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
• анализ характера менограмм;
• определение βХГЧ (в пременопаузе);
• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
• биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
• исследование свёртывающей системы крови;
• гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
• трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
• соногистерография;
• цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
• МРТ органов малого таза (по показаниям);
• мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
• биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
• гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);
• морфологическое исследование эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием:

• полипов эндометрия и эндоцервикса;
• ГПЭ;
• аденокарциномы эндометрия;
• РШМ;
• субмукозного миоматозного узла;
• саркомы матки;
• аденомиоза (в пременопаузе).

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.

1й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.

2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ и рак эндометрия, РШМ, ММ, аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.

Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:

• мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;
• флурбипрофена 200 мг/сут;
• напроксена 750 мг/сут.

Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.

Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:

• транексамовую кислоту 3–6 г/сут;
• аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.

На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования.

Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.

При наличии патологии эндо и миометрия (ГПЭ, полипы эндометрия, ММ, аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.

Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45–60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20–25%, этамзилат — менее чем на 10%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Сметник В.П. Эндометрий в пери и постменопаузе. Медицина климактерия. — 2006. — С. 187–217.
Херд В. Менопауза. Гинекология по Эмилю Новаку. — 2002. — С. 619–637.
Bongeras M.Y. Mol B.W.J. Brolmann H.A.M. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding // Maturitas. — 2004. —Vol. 47. — P. 159–174.
Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding // Maturitas. — 2003. — Vol. 45. — P. 1–14.
Santoro N. Uterine Disease in Midlife and Beyond: the Perimenopause and Menopause. — 2002. — P. 58–593.
Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women // Maturitas. — 2002. — Vol. 43(1). — P. 27–33.
Oehler M.K. Rees C.P. Menorrhagia: an update // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2003. — Vol. 82. — P. 405–422.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Комментарии

Какими выделениями может сопровождаться климакс

Для многих женщин период менопаузы связан с ухудшением самочувствия, происходящим на фоне гормональных перестроек. Радует одно – время менструаций осталось позади. Однако климакс – это не гарантия отсутствия выделений. Они могут быть после наступления менопаузы различного характера и часто вызывают панические настроения у женщин. Какие же выделения при климаксе считаются нормой, а когда нужно поспешить к врачу для выяснения причины их появления?

У женщины во время климакса появляются различного рода выделения, что может быть как нормой, так и причиной патологии

Естественные выделения

Функциональность репродуктивной системы у женщин полностью зависит от половых гормонов. Именно под их влиянием влагалище и шейка вырабатывают слизь. Благодаря гормональным колебанием происходит и обновление эндометрия, после отторжения которого ежемесячно наблюдаются кровянистые выделения.

К 45–50 годам у женщин активность гормонов снижается. Это отражается и на работе репродуктивных органов. Соответственно, изменяется и характер выделений.

Во время начальной стадии климакса функциональность яичников частично еще сохраняется. В этот период из-за низкого уровня эстрогенов эндометрий наращивается значительно медленнее. Поэтому кровяные выделения могут быть значительно реже – раз в 2–4 месяца, а через время период между выделениями будет только увеличиваться. Именно с наступлением менопаузы у женщин обостряются многие гинекологические заболевания, поэтому необходимо следить за характером выделений:

1. Во время пременопаузы они кровянистые, такие как были раньше при менструациях, но значительно скуднее.
2. После полного угасания работоспособности яичников возможны прозрачные выделения, имеющие равномерную консистенцию. Но они не должны быть водянистые.

При климаксе могут наблюдаться характерные для менструации выделения, но с иной консистенцией

Норма выделений в любой период климакса значительно меньше, чем у молодых здоровых женщин. Но они не должны вызывать дискомфорта и сопровождаться неприятным запахом, что явно говорит о наличии патологии и требует поиска причины.

Когда бить тревогу

С возрастом у женщин гинекологических проблем становится все больше, а во время менопаузы появляются новые и обостряются хронические. Поэтому и выделения при климаксе не всегда бывают образцовые. О наличии отклонений в такой важный период подскажут выделения:

• интенсивного характера;
• темные или с желтизной;
• неравномерной или творожистой консистенции;
• сопровождающиеся зловонным, гнойным запахом или пахнущие тухлой рыбой;
• не прозрачные или, наоборот, как вода;
• вызывающие зуд и жжение.

Если выделения имеют зловонный запах, это может сигнализировать о наличии патологии у женщины

Причины таких отклонений могут быть самыми различными, вплоть до угрожающих жизни женщин. Поэтому оставлять их без внимания опасно.

Причины патологических выделений

Кровянистые выделения у женщин во время менопаузы требуют особого внимания. Конечно, главные причины такого явления связаны с частичной функциональностью яичников. Но когда они становятся длительными или обильными, относить их к естественным нельзя. Причины такого потока слизи могут крыться в серьезных гормональных и даже онкологических заболеваниях.

Особенно опасными считаются кровяные выделения, которые появляются после полного прекращение деятельности яичников. В период постменопаузы причины патологических выделений обычно связаны с наличием серьезных и опасных болезней:

1. Гиперплазии. Матка на снижение женских гормонов может отреагировать разрастанием собственных тканей. При их отторжении появляется не только кровь, но и комки. Толчком для развития гиперплазии может стать ожирение, сахарный диабет или гипертония. Такие заболевания связаны с обменными нарушениями, на фоне которых и происходит аномальное разрастание тканей в матке.
2. Фибромы или полипов. Симптомами таких заболеваний являются кровянистые или водянистые выделения, которые сопровождаются болевыми ощущениями в области низа живота.

Выделения могут сигнализировать о развитии фибром в матке

Гормональных нарушений. Нестабильная работа щитовидной или поджелудочной железы, сбои в углеводном или липидном обмене могут сопровождаться проблемами в гинекологической сфере. Появления обильных патологических выделений возможны на фоне опухолей гипофиза, надпочечников.

Онкологических заболеваний половых органов. Наличие злокачественной опухоли довольно часто не проявляет себя яркими болевыми симптомами, особенно на начальной стадии. Но мажущие или темные выделения при менопаузе могут подсказать о присутствии таких проблем.

Важно! Контролировать свое состояние во время менопаузы и после наступления климакса должна каждая женщина, но особого внимания требуют те пациентки, у которых в период репродуктивного возраста наблюдались гинекологические проблемы.

Причины выделений, не связанных с заболеваниями

Появление выделений, имеющих кровянистые прожилки, даже после менопаузы, не всегда признак патологии. Встречаются ситуации, когда такое состояние объясняется внешними воздействиями, произошедшими на фоне естественных изменений в репродуктивной системе.

Появление выделений характерно при проведении гормональной терапии

Некоторыми женщинами климактерическая симптоматика переносится особенно болезненно. Облегчить состояние помогают только гормональные препараты. Такие лекарства могут приниматься курсами с краткосрочными перерывами. Именно после прекращения приема гормонов возможно появление выделений, которые чаще всего коричневые. Обычно кровь отходит достаточно медленно, так что успевает окислиться и приобрести темный цвет.

Мазня у женщин во время климакса также связана с уменьшением эстрогенов. Гормональный дефицит не только тормозит развитие эндометрия, но и вызывает слабость маточных стенок, хрупкость сосудов. Даже небольшое физическое усилие, повышение давления способно спровоцировать сосудистые повреждения в матке. В результате наблюдаются сукровичные выделения, которые отмечаются появлением небольших пятнышек на белье.

Сукровичные выделения связаны не только с повреждениями в матке, но и во влагалище. Эпителий при наступлении климакса теряет свою эластичность, становится тонким и обезвоженным. Поэтому часто после вагинального секса без применения смазки появляются розовые пятнышки на белье и боль в промежности.

Важно! При климаксе выделения у женщин не всегда имеют гинекологическое происхождение. Их появление может быть связано с заболеваниями кишечника, уретры.

Появиться выделения из-за происходящих естественных процессов в матке на фоне гормональных перестроек

Чтобы выяснить источник кровотечения, воспользуйтесь гигиеническим тампоном. Если он после применения остался чистым, проблема не связана с половыми органами.

Инфекционные поражения

Менопауза – не повод отказываться от интимной жизни. Но изменение микрофлоры во влагалище под влиянием гормональных сбоев делает женщину более уязвимой. Бактерии, не встречая надежного барьера на пути, легче проникают внутрь, к тому же организм не способен сопротивляться им как раньше.

При инфекционном поражении выделения у женщины могут быть как водянистые, так и с наличием прожилок крови. Кроме этих признаков присутствует еще целый ряд характерных симптомов:

• Неприятный запах. Естественная слизь смешивается с продуктами жизнедеятельности патогенных частиц. Это создает благоприятные условия для размножения бактерий, что сопровождается гнойным процессом. Независимо от возраста и состояния женщины, слизь желтого цвета с неприятным запахом всегда была признаком инфекционного заболевания в виде хламидиоза, гонореи, бактериального вагиноза. При таких болезнях наблюдается повышение температуры и другие симптомы интоксикации организма.

Если вместе с выделениями появляются неприятный запах вместе с болями, то это может говорить о наличии инфекции

• Дискомфорт. Наличие зуда и жжения при климаксе объясняются естественными изменениями, связанными с уменьшением количества смазки. Но чешутся половые органы и при наличии ряда венерических заболеваний.
• Интенсивность. Наличие обильных выделений, независимо от их цвета и консистенции, должны насторожить женщину. Даже если обильные выделения прозрачны как вода, требуется специфическое обследование. При инфекционных поражениях происходит раздражение и активизация отслоения слизистой. Поэтому и наблюдается увеличение объема выделений.

В отдельную группу стоит выделить кандидоз. Активация грибковых частиц связана со снижением локальной иммунной защиты, изменением микрофлоры во влагалище. Всегда сопровождается зудом и творожистыми выделениями.

Самостоятельно разобраться с происхождением выделений при климаксе довольно проблематично. Поэтому нужно не стараться найти оправдание такому явлению, а обратиться к врачу, что позволит исключить опасные заболевания или обнаружить их на ранних стадиях.

Благодаря видео вы узнаете, какие выделения могут свидетельствовать об опасной патологи:

Главная » Гинекология » Кровянистые выделения у женщин из половых путей в постменопаузе

Кровянистые выделения у женщин из половых путей в постменопаузе

В постменопаузальном периоде жизни женщины кровянистые выделения из половых путей следует рассматривать как грозный симптом злокачественного новообразования, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование больной.

Наиболее частой причиной кровянистых выделений являются кровотечения из эрозированных раковой опухолью сосудов шейки или тела матки. Значительно реже кровотечения могут быть ледствием гормонально-активных опухолей яичников — гранулезоклеточных или гранулезо-текаклеточных.

Диагностика рака шейки матки и рака эндометрия в современной клинике сложности не представляет: для этого достаточны осмотр шейки, биопсия ее ткани или раздельное диагностическое выскабливание шейки и тела матки с гистологическим исследованием соскоба. Диагностика гормонально-активных опухолей сопровождается известными трудностями, поскольку они не достигают крупных размеров и отличаются медленным ростом. Ткань этих опухолей синтезирует эстрогены (клетки гранулезы и тека клетки), вызывающие феминизирующие симптомы. К ним относится не соответствующее возрасту состояние вульвы и влагалища. Слизистая оболочка влагалища утолщается, в ней появляются клетки промежуточного типа и клетки с пикнотическим ядром; в цервикальном канале скапливается прозрачная слизь. В эндометрии также наблюдаются пролиферативные и даже гиперпластические процессы — железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия, железистые полипы.

Если опухоль существует длительно (а она отличается длительным ростом), то под влиянием эстрогенов могут появиться такие признаки, как восстановление эластичности кожи, улучшение трофики ногтей, волос. Это придает женщинам моложавый, не соответствующий возрасту вид и в то же время является клиническим симптомом феминизирующей опухоли. Особую ценность в диагностике подобных опухолей яичников имеет эхография, позволяющая выявить увеличение яичников. Увеличение размеров яичников в постменопаузальном периоде в сочетании с кровянистыми выделениями из матки и особенно описанными признаками омоложения позволяет с уверенностью диагностировать эстрогенпродуцирующую опухоль яичников и ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Частота злокачественных гранулезоклеточных опухолей колеблется от 10 до 33%.

Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе могут возникнуть при заболеваниях влагалища. Речь идет о сенильных кольпитах. Атрофические процессы, развивающиеся вследствие возрастного дефицита острогенов, приводят к истончению слизистой оболочки влагалища, в результате чего в ней образуются трещины, которые легко инфицируются и изъязвляются. Кровянистые выделения при синильных кольпитах всегда скудные. У женщин, живущих половой жизнью, возникают ссадины и петехии на слизистой оболочке влагалища.

Необходимо прежде всего исследовать флору влагалища и при необходимости устранить присоединившуюся инфекцию. При этом эффективны дезинфицирующие эмульсии и мази, например 1 %, 5 % или 10 % эмульсия синтомицина, грамицидиновая паста, левориновая мазь и т. д. Быстрое заживление трещин при сенильных кольпитах наступает при назначении мазей с добавлением эстрогенов. Такая мазь может быть приготовлена добавлением 1 мл 0,1% масляного раствора эстрадиола дипропионата или 1 мл 0,1 % масляного раствора фолликулина к синтомициновой эмульсии (доза препаратов рассчитана на 10 г эмульсии). Смазывание производят ежедневно в течение 7-10 дней. Эстриол в таблетках также оказывает хороший эффект на слизистую оболочку влагалища. Достоинством препарата является его выраженное избирательное действие на слизистую оболочку влагалища. Эстриол назначают по 0,5 мг 2 раза в день в течение 10-12 дней одновременно с дезинфицирующими мазями.

Маточные кровотечения у женщин в постменопаузе, в отличие от кровотечений в другие периоды жизни, когда активно функционируют яичники, следует рассматривать как кровотечения, имеющие органическую причину. Среди этих причин первое место занимают злокачественные опухоли половых органов, что требует особой настороженности врача-гинеколога.

В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич

«Кровянистые выделения у женщин из половых путей в постменопаузе» — статья из раздела Нарушения функций репродуктивной системы

Акушерство и гинекология

Источники: http://www.medsecret.net/ginekologiya/menopauza/137-matochnye-krovotecheniya, http://urogenital.ru/klimaks/simptomy-i-lechenie-3/kakie-vozmozhny-vydeleniya-pri-klimakse.html, http://medeffect.ru/gynaecology/gyn346.shtml